Serie de Artículos 2/3: ¿Cómo investigar un accidente laboral? Una guía completa para identificar causas y prevenir recurrencias

Resumen del Artículo 1.

En el primer artículo de esta serie se abordaron los fundamentos de la investigación de accidentes laborales, destacando su importancia como una herramienta para prevenir la recurrencia de incidentes y fortalecer los sistemas de seguridad y salud en el trabajo. Se revisaron conceptos clave como accidente de trabajo, incidente, casi accidente, enfermedad de trabajo y causa raíz, así como la diferencia entre identificar culpables e identificar causas. Además, se presentó la evolución histórica de la investigación de accidentes, desde los primeros enfoques centrados en el error humano hasta modelos más integrales como la Teoría del Dominó de Heinrich, la Teoría de Control de Pérdidas de Bird y el Diagrama de Ishikawa, sentando las bases para comprender las metodologías modernas de análisis e investigación. 

Método de los 5 Porqués (Década de 1970)

Desarrollado dentro del sistema de producción de Taiichi Ohno, este método consiste en preguntar repetidamente "¿Por qué?" hasta llegar a la causa raíz de un problema.

Su simplicidad y efectividad lo han convertido en una herramienta ampliamente utilizada en seguridad industrial, calidad y gestión de riesgos.

Ejemplo

Problema: Un trabajador sufrió una caída.

1. ¿Por qué ocurrió? Porque resbaló.

2. ¿Por qué resbaló? Porque había aceite en el piso.

3. ¿Por qué había aceite? Porque existía una fuga.

4. ¿Por qué existía la fuga? Porque no se realizó mantenimiento.

5. ¿Por qué no se realizó mantenimiento? Porque no existía un programa de inspección.

              "La causa raíz no fue la caída, sino la ausencia de un sistema de mantenimiento preventivo.”

Método del Árbol de Causas (Década de 1970)

Desarrollado por el Instituto Nacional de Investigación y Seguridad de Francia (INRS), este método permite reconstruir de forma gráfica la secuencia de hechos que llevaron al accidente.

El análisis parte del evento final y retrocede identificando todos los factores que contribuyeron a su ocurrencia.

Su principal ventaja es que ayuda a visualizar la interacción entre factores humanos, técnicos, organizacionales y ambientales.

Modelo del Queso Suizo de Reason (1990)

El psicólogo James Reason propuso que los accidentes ocurren cuando múltiples barreras de seguridad fallan simultáneamente.

Cada barrera presenta debilidades o "agujeros"; cuando estos se alinean, el accidente se materializa.

Este modelo continúa siendo una de las bases conceptuales de los sistemas modernos de gestión de seguridad y salud en el trabajo.

Evolución actual

Actualmente, las investigaciones de accidentes se desarrollan mediante enfoques sistémicos que combinan herramientas como:

1. Los 5 Porqués.

2. Diagrama de Ishikawa.

3. Árbol de Causas.

4. Análisis de Causa Raíz (RCA).

5. Modelo del Queso Suizo.

6. Análisis de Factores Humanos y Organizacionales.

La tendencia moderna reconoce que la mayoría de los accidentes son el resultado de múltiples factores interrelacionados y no de un único error humano.

IMPORTANCIA Y APLICACIÓN EN LA ACTUALIDAD

La investigación de accidentes permite:

• Identificar peligros no detectados. 

• Reducir la probabilidad de recurrencia. 

• Cumplir obligaciones legales. 

• Mejorar la cultura de seguridad. 

• Disminuir costos asociados a accidentes. 

• Fortalecer los sistemas de gestión SST. 

• Generar aprendizaje organizacional. 

En la actualidad forma parte esencial de los sistemas de gestión basados en:

• Organización Internacional del Trabajo 

• International Organization for Standardization (ISO 45001) 

• Autoridades laborales nacionales. 

METODOLOGÍA PASO A PASO PARA INVESTIGAR UN ACCIDENTE LABORAL

Paso 1. Respuesta inmediata

Antes de iniciar la investigación:

• Atender lesionados. 

• Activar protocolos de emergencia. 

• Controlar riesgos residuales. 

• Asegurar el área. 

Paso 2. Preservación de evidencias

Debe evitarse:

• Mover herramientas. 

• Alterar equipos. 

• Modificar condiciones del lugar. 

Las evidencias pueden incluir:

• Fotografías. 

• Videos. 

• Equipos involucrados. 

• Registros electrónicos. 

• Documentación operativa. 

Paso 3. Recolección de información

Recopilar:

• Procedimientos de trabajo. 

• Permisos de trabajo. 

• Registros de capacitación. 

• Bitácoras de mantenimiento. 

• Inspecciones previas. 

• Reportes de supervisión. 

Paso 4. Entrevistas

Se debe entrevistar:

• Trabajador lesionado. 

• Testigos directos. 

• Supervisores. 

• Personal de mantenimiento. 

• Personal de seguridad. 

• Las entrevistas deben centrarse en los hechos y no en la búsqueda de culpables. 

Paso 5. Reconstrucción cronológica

Determinar:

• ¿Qué ocurrió?

• ¿Cuándo ocurrió? 

• ¿Dónde ocurrió?

• ¿Quiénes participaron? 

• ¿Qué condiciones existían? 

• La elaboración de una línea de tiempo suele ser una herramienta muy útil.

Paso 6. Identificación de causas inmediatas

Actos inseguros

• Operación incorrecta. 

• No uso de EPP. 

• Desobedecer procedimientos. 

• Distracciones. 

Condiciones inseguras

• Falta de resguardos. 

• Pisos resbalosos. 

• Equipos defectuosos. 

• Iluminación insuficiente. 

Paso 7. Determinación de causas raíz

Métodos más utilizados:

En la investigación de accidentes laborales existen diversas metodologías que permiten identificar las causas que dieron origen a un evento no deseado. Una de las herramientas más utilizadas es el método de los 5 Porqués, el cual consiste en formular de manera repetitiva la pregunta "¿Por qué ocurrió?" con el propósito de profundizar en el análisis hasta encontrar la causa fundamental del problema. Esta metodología ayuda a evitar conclusiones superficiales y facilita la identificación de fallas relacionadas con los procesos, la supervisión, la capacitación o la gestión organizacional.

Otra herramienta ampliamente utilizada es el Diagrama de Ishikawa, también conocido como diagrama de causa y efecto o diagrama de espina de pescado. Este método permite organizar y clasificar las posibles causas de un accidente mediante el análisis de diferentes categorías, entre las que destacan el método de trabajo, la mano de obra, la maquinaria, los materiales, el medio ambiente y la medición o control de los procesos. Su principal ventaja radica en que facilita una visión integral del problema y ayuda a identificar factores que podrían pasar desapercibidos durante una investigación tradicional.

Por su parte, el Árbol de Causas es una metodología que permite reconstruir de manera lógica y cronológica la secuencia de acontecimientos que condujeron al accidente. A través de una representación gráfica, se establecen las relaciones de causa y efecto entre los diferentes factores involucrados, permitiendo comprender cómo interactuaron las condiciones, acciones y decisiones que finalmente dieron lugar al evento. Este enfoque favorece una comprensión más profunda de la dinámica del accidente y facilita la identificación de medidas preventivas efectivas.

Finalmente, el Análisis de Causa Raíz (Root Cause Analysis o RCA) constituye un enfoque sistemático orientado a identificar las fallas subyacentes que permitieron la ocurrencia del accidente. Más allá de las causas inmediatas, esta metodología busca detectar problemas relacionados con la organización, los procedimientos, la supervisión, la cultura de seguridad y otros elementos del sistema de gestión. Su objetivo principal es implementar acciones correctivas que eliminen las causas fundamentales del problema y reduzcan significativamente la probabilidad de que el accidente vuelva a ocurrir.

En la actualidad, estas metodologías suelen utilizarse de manera complementaria durante las investigaciones de accidentes laborales, ya que permiten obtener una visión más completa de los factores humanos, técnicos y organizacionales que contribuyen a la ocurrencia de los eventos no deseados.

Paso 8. Desarrollo de acciones correctivas

Las acciones deben enfocarse en eliminar las causas raíz.

Ejemplos:

• Rediseño de procesos. 

• Modificación de equipos. 

• Capacitación específica. 

• Mejora de supervisión. 

• Actualización de procedimientos. 

Paso 9. Seguimiento y verificación

Una investigación no concluye con el informe.

Es necesario verificar:

• Implementación de acciones. 

• Efectividad de controles. 

• Reducción del riesgo. 

PRINCIPALES RIESGOS Y DESAFÍOS

Durante una investigación de accidentes laborales pueden presentarse diversos errores que afectan la calidad de los resultados y limitan la posibilidad de prevenir eventos similares en el futuro. Uno de los errores más comunes es centrar la investigación en la búsqueda de culpables en lugar de identificar las causas que originaron el accidente. Este enfoque suele generar temor entre los trabajadores, quienes pueden ocultar información relevante o proporcionar versiones incompletas de los hechos, dificultando el análisis objetivo del evento.

Otro error frecuente consiste en retrasar el inicio de la investigación. Cuando la recopilación de información no se realiza de manera oportuna, las evidencias físicas pueden desaparecer, las condiciones del lugar pueden modificarse y los testimonios de los involucrados pueden verse afectados por el paso del tiempo, reduciendo la precisión de los datos obtenidos.

Asimismo, es común que no se entrevisten a todas las personas relacionadas con el accidente. Limitar las entrevistas únicamente al trabajador lesionado o a algunos testigos puede ocasionar la pérdida de información valiosa que permita comprender completamente la secuencia de acontecimientos y los factores que contribuyeron al evento.

También es un error concluir la investigación de forma prematura. En muchos casos, los investigadores identifican una causa inmediata, como una acción insegura o una condición peligrosa, y dan por terminado el análisis sin profundizar en las razones que permitieron que dicha situación existiera. Como resultado, las causas fundamentales permanecen sin atender y el riesgo de recurrencia continúa presente.

Finalmente, ignorar los factores organizacionales representa una de las principales deficiencias en la investigación de accidentes. La evidencia demuestra que la mayoría de los accidentes laborales son consecuencia de múltiples factores interrelacionados, incluyendo aspectos relacionados con la supervisión, la capacitación, los procedimientos de trabajo, la asignación de recursos, el mantenimiento de equipos y la cultura de seguridad de la organización. Por ello, una investigación efectiva debe considerar no solo las acciones individuales, sino también las condiciones y decisiones organizacionales que contribuyeron a la ocurrencia del accidente.

BENEFICIOS DE UNA INVESTIGACIÓN EFECTIVA

Las organizaciones que realizan investigaciones de accidentes de manera adecuada obtienen beneficios significativos tanto en la protección de sus trabajadores como en el desempeño general de sus operaciones. Al identificar las causas reales de los eventos y aplicar acciones correctivas efectivas, es posible reducir la frecuencia de accidentes y prevenir que situaciones similares vuelvan a ocurrir.

Además, una investigación efectiva contribuye a disminuir los costos asociados a la siniestralidad laboral, como gastos médicos, incapacidades, daños a equipos, interrupciones en los procesos y pérdidas productivas. De igual manera, fortalece el cumplimiento de los requisitos legales y normativos en materia de seguridad y salud en el trabajo, reduciendo riesgos administrativos para la organización.

Otro beneficio importante es la mejora del clima laboral, ya que cuando los trabajadores perciben que los accidentes son investigados con un enfoque preventivo y no de culpa, aumenta la confianza, la participación y el compromiso hacia la seguridad.

Asimismo, al controlar los riesgos y mejorar los procesos, las empresas pueden incrementar su productividad, disminuir tiempos perdidos y generar ambientes de trabajo más eficientes. Todo esto contribuye al fortalecimiento de un sistema de gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo basado en la mejora continua, donde cada accidente o incidente se convierte en una oportunidad de aprendizaje y prevención.

Investigar un accidente laboral va mucho más allá de documentar lo sucedido; implica comprender las causas que permitieron que el evento ocurriera para evitar su repetición. La aplicación de metodologías como los 5 Porqués, el Diagrama de Ishikawa, el Árbol de Causas y el Análisis de Causa Raíz permite identificar factores humanos, técnicos y organizacionales que frecuentemente pasan desapercibidos en un análisis superficial.

Cuando las investigaciones se realizan con un enfoque preventivo y orientado al aprendizaje, las organizaciones fortalecen su cultura de seguridad, mejoran sus procesos y reducen significativamente la probabilidad de futuros accidentes. En el próximo artículo abordaremos cómo elaborar un informe de investigación efectivo y cómo transformar los hallazgos en acciones concretas de mejora continua.