Serie de Artículos: ¿Cómo investigar un accidente laboral? Una guía completa para identificar causas y prevenir recurrencias

Introducción

Los accidentes laborales continúan representando uno de los principales desafíos para las organizaciones de cualquier sector. Más allá de las lesiones, incapacidades, pérdidas económicas y afectaciones legales que generan, los accidentes constituyen una fuente invaluable de aprendizaje para mejorar los sistemas de gestión de seguridad y salud en el trabajo.

La investigación de accidentes laborales es un proceso sistemático que permite determinar qué ocurrió, cómo ocurrió y por qué ocurrió un evento no deseado. Su finalidad principal no es encontrar culpables, sino identificar las causas inmediatas y las causas raíz para implementar acciones correctivas y preventivas que eviten su repetición. 

Definición y Conceptos Fundamentales 

¿Qué es un accidente laboral?

De manera general, un accidente de trabajo es un acontecimiento repentino que ocurre con motivo o en ejercicio del trabajo y que produce una lesión, alteración funcional, incapacidad o muerte.

¿Qué es una investigación de accidentes?

Es un procedimiento técnico y metodológico mediante el cual se recopilan evidencias, se analizan hechos y se determinan las causas que contribuyeron a la ocurrencia de un accidente. 

Conceptos clave

Las siguientes definiciones están simplificadas y corresponden a una interpretación técnica realizada con fines didácticos y de comprensión general. Dichas interpretaciones se elaboraron a partir de los conceptos establecidos en la Ley Federal del Trabajo, el Reglamento Federal de Seguridad y Salud en el Trabajo y otras referencias técnicas en materia de seguridad y salud ocupacional.

Su objetivo es facilitar la comprensión de los términos por parte de estudiantes, trabajadores, supervisores y personal interesado en la prevención de riesgos laborales. En caso de requerirse una aplicación legal, administrativa o pericial de estos conceptos, deberá consultarse el texto íntegro y vigente de la legislación aplicable, así como los criterios emitidos por las autoridades competentes.

Por lo tanto, las definiciones interpretadas aquí expuestas no sustituyen ni modifican las definiciones legales oficiales, sino que constituyen una explicación técnica orientada a fines educativos y de capacitación.

• Accidente de trabajo: Evento repentino relacionado con el trabajo que produce lesión, enfermedad, incapacidad, muerte o desaparición del trabajador.

• Enfermedad de trabajo: Daño a la salud que se desarrolla por la exposición continua a agentes o condiciones presentes en el trabajo.

• Incidente: Evento no deseado que pudo haber provocado lesiones, daños o pérdidas, pero que no necesariamente produjo consecuencias.

• Casi accidente: Tipo de incidente en el que no ocurre lesión ni daño, pero existió un potencial real de que ocurriera un accidente.

Ejemplos sencillos 

Un trabajador resbala y se fractura una pierna → Accidente de trabajo.

Un soldador desarrolla neumoconiosis por exposición prolongada a humos metálicos → Enfermedad de trabajo.

Una carga cae de un montacargas sin golpear a nadie → Incidente.

Una herramienta cae desde altura y pasa a centímetros de un trabajador sin lesionarlo → Casi accidente (Near Miss).

Causa raíz

Factores organizacionales, administrativos o de gestión que permitieron que existieran las causas inmediatas.

Análisis de causa raíz (Root Cause Analysis - RCA)

Metodología orientada a identificar las causas profundas del accidente y no solamente sus síntomas. 

Antecedentes e Historia de la Investifación de Accidentes Laborales

La investigación de accidentes laborales ha evolucionado significativamente a lo largo del tiempo. Durante la Revolución Industrial (siglos XVIII y XIX), el aumento de la mecanización y las jornadas laborales extensas provocó un incremento considerable de accidentes y enfermedades de trabajo. En aquella época, la mayoría de los accidentes eran atribuidos exclusivamente a errores de los trabajadores, sin considerar factores organizacionales o de gestión.

A principios del siglo XX comenzaron a desarrollarse modelos teóricos que buscaban explicar las causas de los accidentes de manera más estructurada.

Teoría del Dominó de Heinrich (1931)

Uno de los primeros enfoques formales fue desarrollado por Herbert William Heinrich, quien propuso la Teoría del Dominó. Según este modelo, los accidentes ocurren como resultado de una secuencia de eventos interrelacionados. Si se elimina uno de los factores de la cadena, puede evitarse el accidente.

Este modelo introdujo la idea de que los accidentes no son hechos aislados, sino el resultado de múltiples causas concatenadas.

Teoría de Control de Pérdidas de Bird (1969)

Posteriormente, Frank E. Bird Jr. amplió la teoría de Heinrich incorporando las fallas administrativas y de gestión. Su modelo destacó que los accidentes suelen originarse por deficiencias en los sistemas organizacionales, supervisión inadecuada y falta de controles preventivos.

Este enfoque marcó el inicio de una visión más integral de la seguridad laboral.

Diagrama de Causa-Efecto o Ishikawa (Década de 1960)

Desarrollado por Kaoru Ishikawa, este método fue diseñado originalmente para el control de calidad, pero rápidamente fue adoptado en la investigación de accidentes.

También conocido como "Diagrama Espina de Pescado", permite identificar y clasificar las posibles causas de un problema en categorías como:

1. Mano de obra.

2. Métodos.

3. Maquinaria.

4. Materiales.

5. Medio ambiente.

6. Medición.

Actualmente es una de las herramientas más utilizadas para analizar causas potenciales durante una investigación.

Comprender cómo ha evolucionado la investigación de accidentes laborales permite entender que los accidentes no son eventos aislados ni consecuencia exclusiva de errores humanos. A lo largo del tiempo, las organizaciones han pasado de enfoques centrados en la culpa individual hacia modelos preventivos que consideran factores técnicos, humanos y organizacionales de manera integral. Esta evolución ha transformado la investigación de accidentes en una herramienta estratégica de aprendizaje y mejora continua. En el siguiente artículo se abordarán las principales metodologías utilizadas actualmente para identificar causas raíz y analizar los factores que permiten la ocurrencia de un accidente laboral.